Ce este un stent coronarian? Un stent coronarian este tub inoxidabil cu sloturi. Acesta este montat pe un cateter cu balon intr-o stare „ondulata”, sau restransa. Cand balonul este umflat, stentul se extinde sau se deschide si se impinge pe peretele interior al arterelor coronare. Acest lucru deschide artera atunci cand balonul este dezumflat si scos. Stenturile arterei coronare au fost concepute pentru a depasi unele dintre micile neajunsuri ale angioplastiei. Angioplastia este o tehnica care este folosit pentru a dilata o zona de blocaj arterial, cu ajutorul unui cateter cu balon. Desi a fost introdusa in urma cu peste doua decenii, angioplastia continua sa fie procedura cea mai frecvent utilizata in laboratorul cateter cardiac (fie de sine statatoare sau in combinatie cu alte proceduri cum ar fi stentul coronarian).

Cu toate acestea, angioplastia coronariana are doua neajunsuri. In primul rand, procedura de deschidere creata nu este foarte buna, deoarece balonul nu se extinde in mod uniform in toate domeniile care au diferite grade de duritate (ateromul este moale, placile sunt greu de amestecat si cele doua au un grad mediu si inegal de duritate). Acest lucru produce un canal cu o forma neregulata si o suprafata rugoasa, care este acoperita cu fisuri superficiale sau profunde. Suprafata neregulata si crapaturile pe captuseala interioara a arterei cresc riscul de blocaj arterial complet la un numar foarte mic de pacienti. Imaginea din stanga (mai jos) arata un blocaj inainte de angioplastie, in timp ce imaginea in mijloc demonstreaza rezultatele angioplastiei.

In al doilea rand, o parte a materialului comprimat tinde sa „sara inapoi”, la un anumit grad. Acest lucru este cunoscut sub numele de „recul”. Reculul face canal pentru a deveni mai mici la scurt timp dupa ce a fost majorat de expansiunea balonului. Mai mult decat atat, materialul in canalul extins incepe sa se multiplice dupa ce canalul este extins. Acest lucru determina o crestere treptata a materialului. In 30-60% din cazuri, acumularea de material poate fi suficient de mare pentru a provoca un blocaj si a reveni la original (sau mai rau). Acest lucru are loc intre 6 saptamani si 6 luni ca durata de timp si este cunoscut sub numele de restenosis.

Imaginea din stanga (mai sus) arata o sectiune transversala a unei artere coronare, la un nivelul de blocaj sau stenoza. Diagrama de pe extrema dreapta prezinta o deschidere mai mare dupa ce blocajul a fost tratat cu un stent coronarian. Un stent este o „plasa” de metal , care este montat pe un angioplastie cu balon. Atunci cand balonul este umflat se extinde stentul si se deschid segmentele bolnave intr-o rotunda deschidere mai mare si mai usor (in comparatie cu angioplastia, care este prezentata in imaginea din mijloc ca avand un aspect mai „uzat” ), Stenturi induce un rezultat previzibil si satisfacatoar, reduce riscul de inchiderea brusca a arterei in cursul procedurii si, de asemenea, scade sansa de a restenosis (reaparitie din blocaj), cu aproape 50% (de la 30-50%, in cazuri de angioplastie, pana la 15-25 % in cazuri de stenturi).

Ca si angioplastia, stenturile coronariene deschid canalul fizic de segmente bolnave arteriale, amelioreaza recurenta durerii toracice, cresc calitatea vietii si reduce alte complicatii ale bolii. Avand in vedere ca se realizeaza printr-o gaura mica de ac in zona inghinala (sau uneori in brat), este mult mai putin invaziva decat chirurgia se poate repeta de mai multe ori pacientul decat pacientul ar dezvolta boala, in aceeasi artera sau in alta, in viitor.

Inainte de efectuarea stentingului coronarian, localizarea si tipul de blocaj, plus forma si dimensiunea arterele coronare trebuie sa fie definite. Acest lucru ajuta cardiologul sa decida daca este oportun sa se procedeze cu angioplastie sau sa ia in considerare alte optiuni de tratament, cum ar fi stenting, aterectomia, medicamente sau chirurgie. Cateterismul cardiac (cateter) este un studiu de specialitate al inimii in care un cateter subtire sau tub flexibil este introdus in artera din zona inghinala sau brat. Sub vizualizare cu raze X varful cateterului este ghidat spre inima. Presiunile sunt masurate si o angiografie cu raze X (edem angioneurotic) sau de film cu inima si vasele de sange se obtine in timp ce un continut de “vopsea” iod-incolora sau cu material de contrast este injectat in artera printr-un cateter. Solutia de iod blocheaza trecerea de raze X si permite arterelor coronare sa fie vizualizate in angios. Cu alte cuvinte, arterele coronare nu sunt de obicei vizibile pe radiografie. Cu toate acestea, ele pot fi vizibile temporar prin completarea lor cu o solutie de contrast care blocheaza razele X.
Cum sa discutat in sectiunea cateter cardiac, un invelis este introdus in zona inghinala (sau, ocazional, in brat). Prin acest invelis, un tub lung, flexibil, din plastic moale sau un cateter de ghidare este introdus si varful pozitionat in deschiderea sau in gura a arterei coronare. In imaginea de mai jos, varful cateterului este pozitionat in gura arterei coronare principale din stanga.

Tubul masoara de la 2 la 3 mm in diametru. Varful cateterului este indreptat sau controlat de cardiolog si se roteste la sfarsitul cateterului, care se afla in afara pacientului.

Dupa evaluarea imaginilor de film cu raze X cardiologul estimeaza dimensiunea arterei coronare si selecteaza tipul de cateter balon si de fir care va fi folosit in timpul procesului. Heparina (un “sange mai subtire” sau medicament utilizat pentru a preveni formarea de cheaguri) este administrata.
Firul de ghidaj, care este un fir extrem de subtire, cu un varf flexibil se introduce in interior prin cateter si in artera coronara. Firul este apoi ghidat in blocaj si avanseaza dincolo de el (a se vedea poza de sus). Cardiologul usor controleaza miscarea si directia firului de ghidaj. Acest fir acum serveste ca un “ghid” sau calea pe care cateterul balon poate fi livrat. Varful cateterului balon este apoi trecut peste firul de ghidaj si se pozitioneaza pe leziune sau pe blocaj.

Un balon dezumflat in forma de carnati se afla pe varful arborelui cateter. Acesta este umflat prin conectarea la o pompa speciala ca o seringa de mana. Un amestec de solutie salina si a materialului de contrast este folosit pentru a umfla balonul. Materialul de contrast ajuta la vizualizarea balonului atunci cand este umflat. Cateterul are, de asemenea, markeri metalici (fie la centru sau pe oricare parte a balonului). Acest lucru ajuta medicul cardiolog sa cunoasca locatia de altfel “invizibila” a balonului.

Umflarea este initial realizata la o presiune de 1 pana la 2 ori mai mare decat o atmosfera si apoi crescuta treptat la 8 – 12 si, uneori, la 20 de atmosfere, in functie de tipul de balon care este utilizat. Seringa portabila are markeri care sunt folositi pentru a determina presiunea. Balonul este umflat, pastrat pentru 1/2 – 2 minute si apoi dezumflat pana cand urmatoarea umflare este utilizata. Umflarea intermitenta permite fluxul de sange prin artera in momentul in care balonul este dezumflat. Daca nu este multumit de rezultat, cardiologistul va folosi stentul utilizand un alt balon (frecvent este acelasi caterer cu balon care a fost folosit la „pre-dilatare”).”.

Un blocaj de 95% in partea proximala anterioara stanga descendent poate fi inlaturat folosind tratamentul cu un stent coronarian.

Pacientul ramane treaz pe parcursul procedurii si o sedare medie este folosita pentru a asigura relaxarea si confortul. Balonul dezumflat si firul vor fi retrase atunci cand cardiologul este multumit de rezultate.

Teaca subtire de plastic este fixata in vintre iar pacientul este trimis in camera sa. Teaca este indepartata atunci cand efectul heparinei dispare. Acest lucru este constatat prin obtinerea de analize de sange la intervale de timp specificate. Se aplica o preziune ferma pe vintre, cu o clema. Odata ce este confirmata lipsa oricarei sangerari se aplica pe vintre un saculet cu nisip sau o punga cu gheata.

Dupa aproximativ 6 ore pacientul este trimis in ambulatoriu sau i se permite sa se plimbe, cu asistenta personalului medical si este externat, de obicei, a doua zi. Un plasture sau un mic bandaj este aplicat in locul intepaturii. Aparitia unei echimoze in locul interventiei nu e ceva neobisnuit.

In unele laboratoare, dupa extragerea tecii se aplica un dispozitiv de etansare.

Pentru o descriere a echipamentului, pregatirea si experienta in timpul procedurii, va rugam sa consultati sectiunea cateter cardiac. Nu este neobisnuit pentru pacienti sa experimenteze un disconfort toracic in timp ce balonul este umflat. Acest lucru se rezolva de obicei atunci cand balonul este dezumflat. Pacientilor care nu se simt bine li se pot administra medicamente intravenos pentru a atenua aceasta problema.

Pentru o procedura completa durata este intre 30 si 60 de minute. Durata depinde de dificultatea tehnica a cazului si numarul de catetere balon care trebuie sa fie folosite.

In mainile unor cardiologi cu experienta, care au la dispozitie tehnologie moderna, se estimeaza ca riscul de deces in timpul unei proceduri de angioplastie este de obicei mai mic de 1%, in timp ce sansa de interventii chirurgicale care necesita by-pass de urgenta este de aproximativ 2% sau mai putin. Este o procedura relativ sigura si se desfasoara peste tot in lume. Un pacient dupa o procedura de angioplastie normala necesita, de obicei 23 de ore sau mai putin de spitalizare dupa procedura.
Riscul unei complicatii grave este estimat la mai putin de 4 si, probabil, in jur de 1 la 2 la mie, si similar cu cel descris pentru cateterele cardiace. Riscul unui atac de inima si de sangerare, care necesita o transfuzie de sange este crescut in comparatie cu cateterele cardiace. Cu toate acestea, riscurile sunt relativ mici si acceptabile in majoritatea cazurilor.

Agravarea functiei renale (in special la diabetici si cei cu boli de rinichi) este mai mare decat la procedura cu cateter cardiac, pentru ca necesita o cantitate mare de material de contrast, care este de obicei necesara. In astfel de cazuri cardiologul ia masuri de precautie suplimentare pentru a preveni aceasta posibila complicatie.

Stentul este complet acoperit de tesut natural intr-o perioada de 4-6 saptamani si riscul de formare de cheaguri este aproape absent in acest timp. In foarte putine cazuri (1 sansa din 200) se poate forma un cheag de sange in timpul primelor doua saptamani dupa o procedura de stent. Acesti pacienti prezinta simptome de atac de cord. Cu un tratament prompt, majoritatea stenturilor de acest fel pot fi redeschise.

Daca stentingul coronarian este mai bun decat angioplastia de ce nu este folosit de fiecare data? Buna intrebare! Daca stenturile pot fi pozitionate pe orice leziune si daca au rezultate bune atat pe termen scurt cat si pe termen lung ar putea fi folosite in proportie de 100% in cazuri de angioplastie. Oricum, nu este cazul. Stenturi sunt dificil de pozitionat in curbe stranse in vasele de sange (in special daca acestea au o multime de depozite de calciu in perete) si nu sunt utilizabile in vasele de sange foarte mici. Exista si alte tipuri de considerente tehnice care intra in discutie. Astazi se estimeaza ca stenturile sunt folosite in aproape 50-75% din cazuri.

Ce tratament special este necesar dupa o procedura de stent coronarian? Stenturile arterei coronare sunt obiecte straine metalice, care sunt lasate in interiorul arterei coronare. Trebuie luate precautii specialepentru a le impiedica sa fie acoperite cu cheaguri de sange. Medicamentele care inhiba activitatea trombocitelor s-au dovedit foarte eficiente in prevenirea cheagurilor de sange. O combinatie de aspirina lichida (Bayer Aspirin* de exemplu) si Plavix* este foarte folosita in Statele Unite (* = Denumirile comerciale ale producatorilor). Tratamentul medicamentos incepe fie inainte sau in timpul procedurii. Aspirina este administrata pe termen nelimitat, daca pacientul nu este alergic la medicamente si apare nicio problema in administrarea ei. Plavixul este, de obicei, intrerupt dupa 4 – 6 saptamani deoarece stentul este complet acoperit cu tesut fizic in aceasta perioada si riscul de formare de cheaguri este aproape absent la acel moment.

Daca pacientii sunt alergici la aspirina sau Plavix (R) sau nu pot face tratamentul din cauza sangerarilor sau a altor probleme, cardiologul poate recomanda medicamente alternative (in functie de problema) si chiar intarzia sau evita utilizarea unui stent.

Stenturile Drug Eluting (DES) si tromboza tarzie sau formarea cheagurilor de sange: stenturile metalice sau stenturile nemedicamentoase sunt de obicei acoperite in intregime cu tesut in cateva saptamani. In acel moment stenturile devin rezistente la cheaguri si tratamentul cu Plavix* poate fi intrerupt la 2 luni dupa implementarea sau repunerea stenturilor.

In schimb, stenturile Drug Eluting (DES) nu devein pe deplin acoperite cu tesut normal intr-o perioada de la 6 pana la 12 luni sau chiar mai mult. Intreruperea tratamentului cu Plavix * inainte de acest moment poate duce la formarea cheagurilor si la un atac de cord. Astfel, este extrem de important ca pacientii cu un stent (in special DES) sa nu inceteze tratamentul cu Plavix * pana cand cardiologul nu aproba acest lucru.

Stenturile medicamentoase sunt mai scumpe decat cele ne medicamentoase. Oricum, analiza economica facuta independent de catre cercetatori a confirmat un bun raport calitate/pret pentru stenturile Drug Eluting (DES).

S-a raportat ca: „Intr-un an, pacientii care au primit DES au aratat reduceri substantiale in nevoia de tratamente repetate si re spitalizare, acest lucru traducandu-se in economii substantiale de asistenta medicala post-tratament. In 12 luni de urmarire, pentru fiecare 100 de pacienti tratati cu DES, au existat cu 19 mai putine proceduri de revascularizare si cu 25 mai putine internari in spital decat cu stentul conventional.”

Introducerea stentului Drog Eluting este similara cu cea a stentului coronar conventional.