Ce SEMNAL trebuie măsurat pentru a evalua DUREREA ?
Multe studii arată că aritmia sinusală respiratorie permite deschiderea unei ferestre către sistemul nervos autonom (ANS), care este influențat de nocicepție.
Mdoloris Medical Systems (MDMS) dezvoltă, produce și comercializeaza tehnologii care reflectă variațiile echilibrului antinociceptiv/nociceptiv ale unui pacient, validate până în prezent de un număr tot mai mare de publicații științifice.
Mecanismele fiziologice legate de nocicepție și de eliminarea acesteia, se află la diferite niveluri subcorticale. De aceea, a fost necesar ca cercetările să se orienteze spre analizarea tonului ANS (activitățile simpatice și parasimpatice). Scopul MDMS a fost acela de a furniza medicilor un sistem de monitorizare non-invaziv, ușor de folosit și de citit, care să ofere un index (parametru) continuu și de încredere. Prin urmare, a fost selectat accesul la ANS prin ECG (electrocardiogramă). Dintre toate tehnologiile care au acordat atenție acestei analize, tehnologia Indexului Nocicepției Analgezice (ANI®) este singura care ia cursul opus față de încercările anterioare, prin utilizarea balanței simpato-vagale pentru a măsura efectul nocicepției și tratamentului acesteia (antinocicepție).
Tehnologia ANI®, înainte de a fi un sistem de monitorizare a durerii este un sistem de monitorizare a tonului parasimpaticului, care informează despre condiția de confort sau disconfort a organismului, adică despre apariția durerii sau stresului care pot fi de origine celulară sau chirurgicală. Un pacient care este descris ca fiind «liniștit»/«are o stare confortabilă» va avea un ton parasimpatic dominant în timp ce ar activa sistemul său simpatic cu o scădere paralelă a tonului parasimpaticului în cazul în care se confruntă cu o durere acută.
Calculul Indexului Nocicepției Analgezice se bazează pe achiziționarea seriei R-R care permite măsurarea influenței respirației pe ritmul cardiac: această influență este legată de o scurtă creștere a tonului parasimpaticului asociat cu fiecare ciclu respirator. Rezultatul este o scurtare a intervalelor R-R în timpul inspirație, care se exprimă prin aritmie sinusală respiratorie.
Valoarea clinică a analizei variabilității respiratorii sinusale, analiză apărută în 1965, când Hon și Lee au observat că suferința fetală este precedată de o modificare a intervalelor R-R înainte de modificarea ritmului cardiac.
Către 1970, Ewing și Coll au dezvoltat teste simple folosind variațiile intervalelor R-R pe perioade scurte de timp pentru a detecta non-autonomia la pacienții diabetici.
În 1977, Wolf și Coll au arătat că reducerea variabilității respiratorii sinusale după infarctul miocardic a fost asociată cu o scădere a supraviețuirii pacienților.
În 1981, Akselrod și Coll, au fost primii care au folosit analiza spectrală a seriilor R-R pentru a cuantifica controlul cardiovascular.
Fluctuațiile pe «termen scurt» ale ritmului cardiac reflectă influența sistemelor simpatic si parasimpatic. Modularea imediată a frecvenței cardiace cauzată de efectele opuse ale sistemelor nervoase simpatic și parasimpatic este măsurabilă prin analiza spectrală: componenta de înaltă frecvență (HF) [0,15 – 0,4 Hz] se referă numai la sistemul parasimpatic, în timp ce componenta de joasă frecvență (LF) [0,05 – 0,15 Hz] este sub influența sistemelor simpatic și parasimpatic; termoreglarea și baroreflexul influențează LF și frecvențele foarte joase [0.004 – 0.05 Hz].
Mișcările respiratorii reprezintă o parte semnificativă a variabilității ritmului cardiac al HF, ale căror efecte asupra ritmului cardiac sunt descrise ca «Aritmie Respiratorie Sinusală»: ritmul cardiac se accelerează temporar cu fiecare respirație sub efectul reducerii temporare a tonului parasimpaticului.
Detectarea undelor R ale semnalului ECG permite calcularea cu precizie a intervalului de timp dintre fiecare bătaie a inimii (interval R-R), exprimată în msec. Seriile R-R sunt filtrate în timp real, datorită unui algoritm de detectare care evită artefactele potențiale care interferă cu calcularea seriei R-R (de exemplu, extrasistolele). După fiecare serie R-R este re-eșantionată la 8 Hz, apoi izolată într-o fereastră mișcătoare de 64 secunde. În scopul eliminării influenței ritmului cardiac de bază al pacientului, valoarea medie M a intervalelor R-R din fereastră este scăzută în fiecare probă: R-Ri = (R-Ri - M).
Respiratory pattern of the ANI Monitor
Cu scopul de a face seriile R-R comparabile reciproc, seria R-R (R-Ri) - considerată ca un vector de 512 puncte - este normalizată prin utilizarea normei sale vectoriale S. Multe studii arată că durerea și sau anxietatea implică o activare simpatică măsurabilă prin Variabilitatea Vitezei Inimii (HRV), sub forma unei creșteri a conținutului volumului spectral LF (simpatic și parasimpatic) și unei scăderi a conținutului/volumului spectral HF (parasimpatic).
În consecință, seria R-R filtrată în intervalul de frecvență (0,15 – 0,4 Hz) permite afișarea regiunii de influență a ventilației în seria R-R, care corespunde cu tonul parasimpatic al pacientului.
In scopul de a fi independent de variațiile vitezei de ventilație, ANI® măsoară ariile suprafeței seriilor R-R: detectarea automată a maximei și minimei, delimitarea conturului părții superioare și inferioare a plicului/învelitorii, calcularea A1, A2, ariile suprafețelor A3 și A4 între partea superioară și inferioară a plicului/învelitorii, în cele patru sub-ferestre de 16 secunde.
Definim AUCmin (Aria de Sub Curba minimă) ca cea mai mică dintre suprafețele A1, A2, A3 și A4. Indexul Analgeziei Nocicepției® (ANI®) este calculat astfel încât să furnizeze o valoare între 0 și 100: ANI = 100 * ( α * AUCmin + β) : 12,8
în care: α = 5,1 și β = 1,2 au fost determinate pentru a menține proporția între efectul vizual al influenței respirației seriei R-R și indexul ANI®.
De ce să se utilizeze ANI®
Monitorul poate fi utilizat pe două tipuri de pacienți: inconștienți și conștienți. În prima situație (pacient inconștient sub anestezie generală în sala de operație), intervalul ANI [50 – 70] corespunde zonei analgezice adecvate, adică acoperirea cu opioide este suficientă, corespunzând unui ton al parasimpaticului relativ dominant asupra tonului simpaticului.
Când valoarea ANI este sub 50, apariția unei reacții hemodinamice în termen de 10 minute este foarte probabilă (80% din probabilitate când curba este sub 40; și 100% din probabilitate când curba este sub 30). Medicii anesteziști ar avea un interes sporit în re-injectarea unor opioide pentru a evita viitoare reacții hemodinamice*.
În cazurile în care valoarea ANI va crește peste 70, o supradoză cu opioide este probabilă. Practicienii pot evita o injecție suplimentară și reduc astfel efectele secundare ale supradozei de opioide:
- timp de recuperare mai lung
- greață, vărsături în PACU
- bradicardie
- disfuncționalități respiratorii
- hiperalgezie post-operatorie
- amețeli
- constipație
- delir
- hipotensiune arterială
- halucinații
- stimularea evoluției cancerului
Persoanele în vârstă, foarte sensibile la supradozaj cu opioide, la risc de bradicardie și hipotensiune arterială la copii pacienți necomunicativi sau pacienți obezi țintuiți la pat, ale căror volume de distribuție sunt modificate în comparație cu altele.
Cei mai mulți medici care utilizează ANI® au redus dozele de opioide de la 30% la 60%, comparativ cu dozele inițiale livrate acestor pacienți.
Pacienții dependenți de droguri.
Pentru intervențiile chirurgicale lungi de 3h, pentru a fi siguri că titrarea opiodelor este personalizată, evitând prin aceasta efectele secundare ale supradozării și/sau sub dozării.
Mai multe informatii gasiti aici:
Indicele analgeziei nociceptice (ANI)
Interpretarea parametrului ANI
Sistemul de monitorizare continuă a analgeziei
Studiu observațional prospectiv al evaluării non-invazive a durerii post-operatorii imediate utilizând indicele ANI
Variatii ale indicelui analgezic nociceptiv in timpul anesteziei cu propofol pentru inlocuirea totala de genunchi
ENGLISH